Mit der MDK-Reform, die 2020 in Kraft getreten ist, wurden vom Gesetzgeber Prüfquoten für die Abrechnungsprüfung von vollstationären Krankenhausbehandlungen eingeführt. Zusätzlich bestimmt seit 2022 die Abrechnungsqualität einer Klinik den Anteil der Prüfungen, die durch die Krankenkassen beim Medizinischen Dienst veranlasst werden können. Je nach Prüfergebnis im vorletzten Quartal dürfen 5, 10 oder 15 Prozent der Abrechnungen eines Krankenhauses eines Quartals überprüft werden. Ein hoher Anteil an unbeanstandeten Rechnungen führt zu einer niedrigen Prüfquote. Umgekehrt führt ein hoher Anteil an beanstandeten Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote. Ein hoher Anteil an beanstandeten Schlussrechnungen hat negative finanzielle Konsequenzen für die betroffenen Krankenhäuser, da dann von den Krankenkassen weitere Abschläge auf Rechnungen geltend gemacht werden können.

Vom GKV-Spitzenverband wird quartalsweise für jedes Krankenhaus und jede Krankenkasse die maximal zulässige Anzahl von Abrechnungsprüfungen veröffentlicht.

Die Medizinischen Dienste sind verpflichtet, die Einhaltung der quartalsbezogenen Prüfquote zu überwachen. Wird diese von einer Krankenkasse überschritten, ist die Einleitung einer Prüfung abzulehnen. Hierfür ziehen die Medizinischen Dienste die Quartalsstatistik des GKV-Spitzenverbandes heran und setzen die dort veröffentlichten Zahlen um. Durch eine ausschließlich elektronische Beauftragung und ein automatisiertes Zählsystem bei Auftragseingang wird eine bundesländerübergreifend einheitliche Zählweise realisiert. Welche Aufträge im Einzelnen einer Prüfquotenüberwachung unterliegen und wie sie gezählt werden, ist in den „Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c Absatz 4 SGB V“ geregelt. Hierdurch soll eine für alle Beteiligten einheitliche Zählweise sichergestellt werden.

In den untenstehenden „Fragen und Antworten zur Prüfquotenüberwachung durch die Medizinischen Dienste“ beantworten die Medizinischen häufige Fragen zur Prüfquotenüberwachung.