Qualitätsprüfungen in der stationären Pflege

Das Qualitäts- und Prüfsystem für die vollstationäre Pflege umfasst drei Bereiche:

• die Erhebung von Indikatorendaten durch die Pflegeeinrichtungen
• die Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst bzw. den Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst)
• die Qualitätsdarstellung, also die Veröffentlichung von Indikatorenergebnissen, ausgewählten Prüfergebnissen des Medizinischen Dienstes und Angaben der Pflegeeinrichtungen zu ihrer Struktur für die Verbraucherinnen und Verbraucher

Vollstationäre Pflegeeinrichtungen müssen halbjährlich intern Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner – sogenannte Qualitätsindikatoren – erheben und an eine Datenauswertungsstelle (DAS) übermitteln. Erfasst wird zum Beispiel wie mobil und selbstständig die Pflegebedürftigen sind, wie viele von ihnen wie oft an Dekubitus oder den Folgen von Stürzen leiden und ob ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust eingetreten ist.

Die externen Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste und des PKV-Prüfdienstes erfolgen auf der Basis der Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär). Diese Richtlinien hat der MDS als Vorgängerorganisation des Medizinischen Dienstes Bund gemeinsam mit den Medizinischen Diensten und den Pflegekassen erarbeitet. Sie wurden vom GKV-Spitzenverband beschlossen und sind am 1. November 2019 in Kraft getreten. Bis Ende 2021 hatte der GKV-Spitzenverband die Aufgabe, Richtlinien für die Begutachtungen und Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste zu erlassen. Mit der Umfirmierung des MDS in den Medizinischen Dienst Bund zum 1. Januar 2022 hat der Gesetzgeber diese Aufgabe auf den Medizinischen Dienst Bund übertragen. Die aktuelle Fassung der Qualitätsprüfungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die vollstationäre Pflege bleibt solange in Kraft, bis der Medizinische Dienst Bund eine überarbeitete Fassung der Richtlinien erlässt.

Medizinischer Dienst prüft Versorgungsqualität in einer Personenstichprobe

Im Zentrum der Qualitätsprüfungen steht die umfassende, individuelle Versorgungssituation des Pflegebedürftigen. Mobilität und Selbstversorgung, krankheits- und therapiebedingte Anforderungen, aber auch die Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte werden in die Qualitätsprüfung einbezogen. Die Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst basiert auf der Inaugenscheinnahme von neun stichprobenhaft ausgewählten Bewohnerinnen und Bewohnern sowie einem persönlichen Gespräch mit ihnen, um die Versorgungsqualität zu untersuchen. Darüber hinaus prüft der Medizinische Dienst bei sechs Personen aus der Stichprobe die Plausibilität der Indikatorendaten, die die Pflegeeinrichtung selbst ermittelt und an die Datenauswertungsstelle übermittelt hat. Ein weiterer wichtiger Baustein ist das Fachgespräch mit den Pflegekräften vor Ort über die Prüfergebnisse der Personenstichprobe. Dabei ist die pflegefachliche Beratung des Medizinischen Dienstes von großer Bedeutung.

In gesonderten Richtlinien ist festgelegt, dass Heime mit guten Indikatoren- und guten Prüfergebnissen nur noch alle zwei Jahre vom Medizinischen Dienst geprüft werden. Regelprüfungen sind bei der Einrichtung einen Tag vorher anzukündigen. Anlassprüfungen, die die Landesverbände der Pflegekassen nach Hinweisen auf Mängel beim Medizinischen Dienst beauftragen können, erfolgen unangemeldet. Die aktuelle Fassung der „Richtlinien zur Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität und zur Veranlassung unangemeldeter Prüfungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen (PruP-RiLi)“ hat der Medizinische Dienst Bund erlassen. Sie ist am 6. April 2023 in Kraft getreten.

Hintergründe zum Qualitäts- und Prüfsystem in der vollstationären Pflege

Mit dem Pflegestärkungsgesetz II hat der Gesetzgeber 2016 die Qualitätssicherung im Rahmen der Pflegeversicherung neu geordnet und den Qualitätsausschuss Pflege eingerichtet. Dieser setzt sich aus Vertreterinnen und Vertretern der Leistungserbringer und der Pflegekassen zusammen.

Im Auftrag des Pflegequalitätsausschusses hatten das Institut für Pflegewissenschaft an der Uni Bielefeld (Dr. Klaus Wingenfeld) und das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (aQua-Institut) in Göttingen konkrete Konzepte für eine neue Qualitätsprüfung und -darstellung erarbeitet. Qualitätsprüfungen in der vollstationären Pflege finden seit Oktober 2019 nach diesem Konzept statt.