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Grundlagen der Reha-Begutachtung für die GKV
Leistungen der medizinischen Rehabilitation sollen eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abwenden, beseitigen, vermindern, ausgleichen, ihre Verschlimmerung verhüten oder ihre Folgen mildern. Hauptträger der medizinischen Rehabilitation sind die gesetzliche Krankenversicherung (Grundsatz „Reha vor und bei Pflege“) und die gesetzliche Rentenversicherung (Grundsatz „Reha vor Rente“).
Medizinische Rehabilitation ist eine komplexe Leistung, die von Therapeuten aus unterschiedlichen Disziplinen unter ärztlicher Leitung erbracht wird. Das Behandlungskonzept ist mehrdimensional, denn es hat nicht nur die somatische, sondern auch die psychische und soziale Dimension der Erkrankung im Blick und bezieht die individuellen Lebensumstände des Patienten ein.
Die Krankenkassen müssen Anträge auf Rehabilitationsleistungen stichprobenartig durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen. Bei Reha-Verlängerungsanträgen erfolgt die Prüfung regelhaft. Die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste prüfen dann, ob die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Genehmigung eines Reha-Antrages bzw. Reha-Verlängerungsantrages vorliegen. Darüber hinaus geben sie Empfehlungen ab, auf welche Weise die Leistung erbracht werden soll (indikationsspezifisch oder indikationsübergreifend; ambulant, ambulant-mobil oder stationär). Damit leisten sie einen Beitrag für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten.
Die sozialmedizinische Grundlage für die Begutachtung ist die „Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation“. Diese hat das Ziel, eine auf dem aktuellen Wissensstand beruhende bundesweit einheitliche Begutachtung zu sichern und regelt die Zusammenarbeit von Krankenkassen und Medizinischem Dienst. Die Begutachtungsanleitung wird regelmäßig an neue gesellschaftliche und rechtliche Entwicklungen und den aktuellen Stand (rehabilitations-) medizinischer Erkenntnisse angepasst.
Am 11. November 2023 tritt die aktualisierte Fassung der Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation in Kraft. Diese hat der Medizinische Dienst Bund erlassen. Hintergrund ist das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes (GKV-IPReG). Im Rahmen der Umsetzung des Gesetzes hatte der Gemeinsame Bundesausschuss seine Rehabilitations-Richtlinie in den Bereichen geriatrische Rehabilitation und Anschlussrehabilitation zum 1. Juli 2022 angepasst. Die Änderungen haben direkte Auswirkungen auf das Beratungs- und Begutachtungsgeschehen der Medizinischen Dienste. Insofern war eine Überarbeitung der Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation notwendig. Die Änderungen betreffen insbesondere die folgenden Kapitel bzw. Abschnitte der Begutachtungsanleitung:
- Geriatrische Rehabilitation / geriatrische Rehabilitandin / geriatrischer Rehabilitand
- Neurologische Reha-Phase C/D und SINGER Patientenprofil
- Kriterien und Maßstäbe der Begutachtung
- Zusammenarbeit Medizinischer Dienst/Krankenkasse, Ergebnismitteilung an die Krankenkasse
Dokumente zum Thema
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Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation
Ärztliche Verlängerungsanträge für Rehabilitationsleistungen
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen. Neben dem Formular für „allgemeine“ Rehabilitationsleistungen liegen Verlängerungsanträge für die Bereiche Geriatrie, Neurologie, Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen vor.
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Ausfüllhinweise für den allgemeinen Verlängerungsantrag
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für geriatrische Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag geriatrische Rehabilitationsleistungen
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für neurologische Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag neurologische Rehabilitationleistungen
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für psychosomatische Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag psychosomatische Rehabilitationsleistungen
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Verlängerungsantrag Rehabilitationsleistungen für Abhängigkeitskranke
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag Abhängigkeitserkrankungen
