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Grundlagen der Reha-Begutachtung für die GKV
Leistungen der medizinischen Rehabilitation sollen eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abwenden, beseitigen, vermindern, ausgleichen, ihre Verschlimmerung verhüten oder ihre Folgen mildern. Hauptträger der medizinischen Rehabilitation sind die gesetzliche Krankenversicherung (Grundsatz „Reha vor und bei Pflege“) und die gesetzliche Rentenversicherung (Grundsatz „Reha vor Rente“).
Medizinische Rehabilitation ist eine komplexe Leistung, die von Therapeuten aus unterschiedlichen Disziplinen unter ärztlicher Leitung erbracht wird. Das Behandlungskonzept ist mehrdimensional, denn es hat nicht nur die somatische, sondern auch die psychische und soziale Dimension der Erkrankung im Blick und bezieht die individuellen Lebensumstände des Patienten ein.
Die Krankenkassen müssen Anträge auf Rehabilitationsleistungen stichprobenartig durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen. Bei Reha-Verlängerungsanträgen erfolgt die Prüfung regelhaft. Die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste prüfen dann, ob die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die Genehmigung eines Reha-Antrages bzw. Reha-Verlängerungsantrages vorliegen. Darüber hinaus geben sie Empfehlungen ab, auf welche Weise die Leistung erbracht werden soll (indikationsspezifisch oder indikationsübergreifend; ambulant, ambulant-mobil oder stationär). Damit leisten sie einen Beitrag für eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten.
Die sozialmedizinische Grundlage für die Begutachtung ist die „Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation“. Diese hat das Ziel, eine auf dem aktuellen Wissensstand beruhende bundesweit einheitliche Begutachtung zu sichern und regelt die Zusammenarbeit von Krankenkassen und Medizinischem Dienst. Die Begutachtungsanleitung wird regelmäßig an neue gesellschaftliche und rechtliche Entwicklungen und den aktuellen Stand (rehabilitations-) medizinischer Erkenntnisse angepasst.
Am 20. Dezember 2021 wurde eine aktualisierte und überarbeitete Fassung vom GKV-Spitzenverband als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen. In dieser wurden insbesondere die Änderungen durch das Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetzes (PpSG) mit Blick auf die Thematik „Rehabilitation für pflegende Angehörige“, einzelne Änderungen infolge des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) sowie Anpassungen auf Grund der neuen Verfahrensabsprache zwischen der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur „Familienorientierten Rehabilitation“ aufgenommen.
Mit der Umfirmierung des MDS in den Medizinischen Dienst Bund zum 1. Januar 2022 wurde dem Medizinischen Dienst Bund auch die gesetzliche Aufgabe übertragen, Richtlinien für die Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung der Medizinischen Dienste zu erlassen. Die aktuell vom GKV-Spitzenverband als Richtlinie beschlossene Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation bleibt solange in Kraft, bis der Medizinische Dienst Bund eine überarbeitete Fassung der Richtlinie erlässt.
Dokumente zum Thema
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Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation
Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation - Umsetzungsempfehlungen Mutter-Vater-Kind-Leistungen
Ärztliche Verlängerungsanträge für Rehabilitationsleistungen
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen. Neben dem Formular für „allgemeine“ Rehabilitationsleistungen liegen Verlängerungsanträge für die Bereiche Geriatrie, Neurologie, Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen vor.
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Ausfüllhinweise für den allgemeinen Verlängerungsantrag
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für geriatrische Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag geriatrische Rehabilitationsleistungen
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für neurologische Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag neurologische Rehabilitationleistungen
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Ärztlicher Verlängerungsantrag für psychosomatische Rehabilitationsleistungen
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag psychosomatische Rehabilitationsleistungen
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Verlängerungsantrag Rehabilitationsleistungen für Abhängigkeitskranke
Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V können im Einzelfall aus medizinischen Gründen verlängert werden. Für die Beantragung von Verlängerungen werden einheitliche Formulare empfohlen.
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Ausfüllhinweise für den Verlängerungsantrag Abhängigkeitserkrankungen
