Richtlinien der Pflegebegutachtung

Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Dabei wird festgestellt, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welcher Pflegegrad vorliegt. Zusätzlich prüfen die Gutachterinnen und Gutachter, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation empfohlen werden sollten.

Grundlage der Begutachtung sind die Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Begutachtungs-Richtlinien). Sie konkretisieren die allgemeinen Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes und legen das Begutachtungsverfahren fest, damit die Begutachtungen in ganz Deutschland nach einheitlichen Regeln durchgeführt werden. Bis Ende 2021 hatte der GKV-Spitzenverband die Aufgabe, diese Richtlinien zu erlassen. Mit der Umfirmierung des MDS in den Medizinischen Dienst Bund zum 1. Januar 2022 hat der Gesetzgeber diese Aufgabe auf den Medizinischen Dienst Bund übertragen.

Der Medizinische Dienst Bund hat am 29. September 2023 eine überarbeitete Fassung der Richtlinien zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit erlassen. Diese wurde am 31. Oktober 2023 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt und tritt
am 18. November 2023 in Kraft. Die Richtlinien mussten überarbeitet werden, weil mit dem Pflegeunterstützungs- und Entlastungsgesetz (PUEG) die gesetzlichen Regelungen zum Verfahren der Pflegebegutachtung mit Wirkung zum 1. Oktober 2023 neu geordnet und ergänzt wurden.

Insbesondere wurden mit dem PUEG die gesetzlichen Voraussetzungen geschaffen, um die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit in bestimmten Fällen regelhaft auch in Form eines strukturierten Telefoninterviews durchführen zu können. Die Medizinischen Dienste hatten sich hierfür eingesetzt, um sicherstellen zu können, dass die Versicherten auch in Zeiten demografischen Wandels und Fachkräftemangels zeitnah begutachtet werden können. Dies ist Voraussetzung, damit Versicherte den zeitnahen Zugang zu Pflegeleistungen erhalten können. Während der Corona-Pandemie erfolgten die Pflegebegutachtungen überwiegend telefonisch, um Pflegebedürftige vor Infektionen zu schützen. Die während der Pandemie gesammelten Erfahrungen der Medizinischen Dienste haben gezeigt, dass die Begutachtung in Form eines strukturierten Telefoninterviews eine Alternative zum Hausbesuch sein kann.

Eine wesentliche, vom Gesetzgeber vorgesehene, Grundlage für die Regelungen zur Begutachtung mittels strukturiertem Telefoninterview sind die Ergebnisse der pflegewissenschaftlichen Studie „Analyse des Einsatzes des Telefoninterviews zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI“ der Pflegewissenschaftler Prof. Dr. Klaus Wingenfeld und Prof. Dr. Andreas Büscher (2023). Bei der Überarbeitung der Begutachtungs-Richtlinien wurden sowohl die gesetzlichen Vorgaben als auch die Ergebnisse der Studie berücksichtigt.

Die Richtlinien sehen vor, dass telefonische Pflegebegutachtungen regelhaft zum Beispiel bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen von Pflegebedürftigen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr eingesetzt werden können. In bestimmten Fällen ist der Einsatz einer telefonischen Begutachtung jedoch kritisch zu prüfen oder kann nur in Anwesenheit einer Unterstützungsperson erfolgen. Dies betrifft beispielweise alleinlebende Menschen mit einer demenziellen oder psychischen Erkrankung, Jugendliche zwischen dem vollendeten 14. und unter dem 18. Lebensjahr sowie Menschen, bei denen eine sprachliche Verständigung mit der Gutachterin bzw. dem Gutachter schwierig oder nicht möglich ist.

Ausgeschlossen sind telefonische Begutachtungen unter anderem bei der Erstbegutachtung und bei der Begutachtung von Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr. Die Entscheidungskriterien für ein strukturiertes Telefoninterview sind in Kapitel 6.1.2 der Begutachtungs-Richtlinien aufgeführt. Unabhängig von diesen Regelungen geht der Wunsch der antragstellenden Person, persönlich in ihrem Wohnbereich untersucht zu werden, einer Begutachtung mittels strukturierten telefonischen Interviews vor.

Das PUEG legt zudem fest, dass in den Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit auch Regelungen zu den vorzulegenden Unterlagen zu treffen sind, die die Pflegekassen den Medizinischen Diensten bei der Beauftragung zur Verfügung zu stellen haben. So werden in den überarbeiteten Richtlinien Informationen und Unterlagen definiert, ohne die eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht stattfinden kann. Dabei handelt es sich um die Stammdaten der antragstellenden Person wie beispielsweise Name, Vorname, Adresse, Kranken- und Pflegeversichertennummer sowie um Angaben zu erziehungsberechtigten Personen und gesetzlichen Vertretungspersonen. Die zwingend vorzulegenden Unterlagen sind in Anlage 1 der Begutachtungs-Richtlinien definiert und angepasst. Darüber hinaus sind Hinweise auf im Einzelfall vorzulegende Unterlagen gegeben, wie zum Beispiel die Kontaktdaten der antragstellenden Person (E-Mail-Adresse, Telefon- und Mobilnummer) und Selbstauskünfte zu Beeinträchtigungen bzw. Unterstützungsbedarfen.