Aufgrund der aktuellen Corona-Pandemie gelten zum Teil abweichende Regelungen für die Pflegebegutachtung durch die Medizinischen Dienste. Weitere Informationen finden Sie hier.

Wenn Versicherte einen Antrag auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Eine Pflegegutachterin oder ein Pflegegutachter des Medizinischen Dienstes besucht den Versicherten, um festzustellen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welcher Pflegegrad vorliegt. Zusätzlich prüfen die Gutachterinnen und Gutachter, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation empfohlen werden sollten.

Die Grundlage für die Begutachtung bilden die Begutachtungs-Richtlinien. Sie konkretisieren die allgemeinen Vorgaben des Pflegeversicherungsgesetzes, damit die Begutachtungen in ganz Deutschland nach einheitlichen Regeln durchgeführt werden. Seit dem 1. Januar 2017 gilt ein Pflegebedürftigkeitsbegriff, der die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und Fähigkeiten von Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen – dazu zählen vor allem Menschen mit Demenz – stärker berücksichtigt. Die Leistungen der Pflegeversicherung wurden von bisher drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade umgestellt. Umgesetzt wird dieser Pflegebedürftigkeitsbegriff durch ein umfassendes Begutachtungsinstrument.

Der GKV-Spitzenverband hat am 22. März 2021 eine überarbeitete Fassung der Richtlinien zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit beschlossen. Diese wurden anschließend vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt. Die Richtlinien gelten für alle Pflege-Begutachtungen seit dem 17. Mai 2021.

Die Begutachtungs-Richtlinien wurden überarbeitet, um die Erfahrungen der Medizinischen Dienste mit dem seit dem 1. Januar 2017 geltenden neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem damit verbundenen neuen Begutachtungsverfahren zu berücksichtigen. Außerdem sind in die neuen Richtlinien die Erkenntnisse aus den länderübergreifenden Qualitätssicherungsmaßnahmen der Medizinischen Dienste eingeflossen.

Die Änderungen in den Richtlinien betreffen vor allem die für die Feststellung des Pflegegrades relevanten Fähigkeiten der Betroffenen und ihre Selbstständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen (Modulen). Dazu wurden die Module und die dazu gehörigen Begutachtungskriterien aus pflegefachlicher Sicht konkretisiert. Außerdem wurden die Unterschiede bei den Fähigkeiten und bei der Selbstständigkeit der Betroffenen präziser herausgearbeitet. Die Klarstellungen und Präzisierungen in den Modulen und Kriterien für die Beurteilung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten von Kindern wurden in weiten Teilen von den Überarbeitungen für Erwachsene übernommen. Die Bewertungssystematik des Begutachtungsinstrumentes, also die Ermittlung der Punktwerte für die einzelnen Lebensbereiche und die Gewichtung der einzelnen Lebensbereiche für die Berechnung des für den Pflegegrad relevanten Gesamtpunktwertes, bleiben unverändert.  

Weitere Überarbeitungen betreffen die Empfehlungen der Gutachterinnen und Gutachter für Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen, mit denen die Fähigkeiten und die Selbstständigkeit erhalten oder gefördert werden können. Darüber hinaus wurden Gesetzesänderungen, Änderungen in anderen für die Begutachtung relevanten Richtlinien und Verordnungen sowie höchstrichterliche Rechtsprechungen in den Begutachtungs-Richtlinien berücksichtigt. Auch die Formulargutachten wurden an die überarbeiteten Richtlinien angepasst.

Eine tabellarische Übersicht über die Kapitel, Unterkapitel bzw. Module und ggf. Kriterien, in denen die umfangreichsten Änderungen gegenüber den bisher geltenden Begutachtungs-Richtlinien in der Fassung vom 11.01.2021 vorgenommen wurden, finden Sie unter „Dokumente zum Thema“ als PDF-Datei zum Download.

Bis Ende 2021 war es die Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes,  Pflege-Begutachtungs-Richtlinien zu erlassen. Als Berater des GKV-Spitzenverbandes war es Aufgabe des MDS – dem Vorgänger des Medizinischen Dienstes Bund – , die fachlichen Inhalte der Richtlinien zu erarbeiten. Während der MDS auf Bundesebene seinen pflegefachlichen Input zur Richtlinie lieferte, koordinierte er in Richtung der Medizinischen Dienste in den Ländern die praktische Umsetzung der Richtlinien. Das reichte von der Schulung der Gutachterinnen und Gutachter über die Qualitätssicherung der Gutachten bis zur bundesweiten Statistik über die Pflege-Begutachtungen.

Mit der Umfirmierung des MDS in den Medizinischen Dienst Bund zum 1. Januar 2022 wurde dem Medizinischen Dienst Bund auch die gesetzliche Aufgabe übertragen, Richtlinien für die Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung der Medizinischen Dienste zu erlassen. Die aktuelle Fassung der Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit bleibt solange in Kraft, bis der Medizinische Dienst Bund eine überarbeitete Fassung der Richtlinie erlässt.