Aus Fehlern lernen und Risiken reduzieren

Eine zentrale Strategie zur Prävention ist das Lernen aus Fehlern. Besonders wirksam ist es, wenn nicht nur aus eigenen, sondern auch aus den Fehlern anderer gelernt wird. In Kliniken und Praxen gibt es deshalb anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS – Critical Incident Reporting Systems). Dabei geht es darum herauszufinden, wie und unter welchen Rahmenbedingungen Fehler entstehen. Es geht nicht um Schuldzuweisungen. Zusätzlich erforderlich sind Teambesprechungen und Schadensanalysen. Bei den Schadensanalysen spielen die so genannten „Never Events“ eine besondere Rolle. Das sind fehlerbedingte Schadenfälle, die einerseits besonders folgenschwer, andererseits aber auch leicht und sicher vermeidbar sind – wie zum Beispiel Patienten-, Seiten- und Eingriffs-verwechslungen, vergessenes OP-Material oder andere typische Risiken. Mit dem systematischen Einsatz von Routinen, Checklisten und weiteren Maßnahmen können solche Fehler vermieden werden, aber Transparenz ist dazu eine Voraussetzung. Im Aktionsbündnis Patientensicherheit, dem der Medizinische Dienst Bund als Fördermitglied angehört, werden solche Präventionsmaßnahmen erarbeitet. Und auch an der Erstellung des Nationalen Gesundheitsziels Patientensicherheit war der Medizinische Dienst Bund beteiligt. Darüber hinaus berät der Medizinische Dienst Bund im GKV-System zu Fragen der Patientensicherheit und zum Qualitätsmanagement.

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Dr. Charlotte Hölscher

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Letzte Änderung:

23.05.2023