Hilfsmittel

Grundlagen der Hilfsmittel-Begutachtung für die Gesetzliche Krankenversicherung

Kranke und pflegebedürftige Versicherte haben bei Bedarf Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln. Die zentrale Grundlage für eine bundesweit einheitliche und qualitative hochwertige Begutachtung von Hilfsmittelversorgungen ist der Begutachtungsleitfaden „Hilfsmittel“. Diesen hat die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund erarbeitet. Der Begutachtungsleitfaden basiert auf den gesetzlichen Regelungen der Sozialgesetzbücher V (Gesetzliche Krankenversicherung), IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)  und XI (Soziale Pflegeversicherung), sowie den Regelungen in der Hilfsmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des Leitfadens.

Beratung des GKV- Spitzenverbandes

Um die Vielzahl der angebotenen Hilfsmittel zu sortieren, sie leistungsrechtlich zu bewerten, ihr Leistungsvermögen oder ihren therapeutischen Nutzen nach einheitlichen Qualitätsstandards zu bewerten, erstellt der GKV-Spitzenverband ein Hilfsmittelverzeichnis gemäß §139 SGB V. Als Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis erstellt er auch das Pflegehilfsmittelverzeichnis gemäß § 78 SGB XI. In diesem Verzeichnis sind zudem die konkreten Indikationen und Funktionseinschränkungen dargestellt, bei denen eine Versorgung mit einem entsprechenden Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel sinnvoll ist. Das Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis listet alle geprüften Hilfsmittel auf und ordnet sie bestimmten Produktgruppen zu. Es handelt sich aber nicht um eine abschließende Positivliste und ist kein leistungsbegrenzendes Werk.

Das Hilfsmittelverzeichnis wird regelmäßig überprüft und bei Bedarf fortgeschrieben. Dabei werden die Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses spätestens alle fünf Jahre und die des Pflegehilfsmittelverzeichnisses spätestens alle drei Jahre fortgeschrieben.

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen orientieren sich bei der Bewilligung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln an diesem Verzeichnis; die Medizinischen Dienste nutzen es, um zu beurteilen, ob ein beantragtes Hilfsmittel notwendig ist.  

Hersteller müssen die Aufnahme eines Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis beim GKV-Spitzenverband beantragen. Der Antrag kann, nach einer Registrierung, im Hilfsmittelverzeichnis auch online gestellt werden.

Der GKV-Spitzenverband muss Anträge auf Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis prüfen, das Verzeichnis aktuell halten und weiterentwickeln. Dabei unterstützt ihn die Kompetenzeinheit Hilfsmittelverzeichnis der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste. Die Kompetenzeinheit Hilfsmittelverzeichnis wird gemeinsam vom Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg und vom Medizinischen Dienst Bund betrieben und berät den GKV-Spitzenverband in folgenden Fragen:

  • Antragsverfahren nach § 139 SGB V und § 78 SGB XI
  • Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses
  • Fortschreibung des Pflegehilfsmittelverzeichnisses
  • Begutachtung im Zusammenhang mit Hilfsmitteln und einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) im Antragsverfahren
  • Weitere Beratungsaufgaben im Zusammenhang mit dem Hilfsmittelverzeichnis.

Die sozialmedizinische Beratung erfolgt schwerpunktmäßig durch den Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg, die medizinisch-technische Beratung schwerpunktmäßig durch den Medizinischen Dienst Bund. Dabei prüft der Medizinische Dienst Bund insbesondere, ob die medizinisch-technischen Voraussetzungen nach § 139 SGB V vorliegen, um ein Hilfsmittel ins Hilfsmittelverzeichnis aufnehmen zu können. Geprüft wird im Wesentlichen anhand der vom Hersteller eingereichten Unterlagen – das sind zum Beispiel Gutachten, Studien, Berichte und Produktdokumentationen, Produktmuster und Zertifikate. Zum Beratungsteam des Medizinischen Dienstes Bund gehören Expertinnen und Experten aus der Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung, darunter Orthopädiemechaniker-Meister, Ingenieurinnen für technische Orthopädie, Medizintechniker, staatlich geprüfte Techniker sowie Ingenieurinnen und Ingenieure für Medizintechnik.

Zur Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis müssen Hilfsmittel bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllen. Der Medizinische Dienst Bund erarbeitet Kriterien zur Definition dieser Qualitätsanforderungen. Diese werden vom GKV-Spitzenverband im Rahmen seiner gesetzlichen Aufgaben zur Erstellung des Hilfsmittelverzeichnisses weiterverarbeitet. Der GKV-Spitzenverband hat für die Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses und das Antragsverfahren nach § 139 SGB V eine Verfahrensordnung erstellt.

Außerdem berät der Medizinische Dienst Bund den GKV-Spitzenverband zu Fragen der Versorgungsqualität, zu erforderlichen Dienstleistungen in Verbindung mit der Abgabe von Hilfsmitteln an den Versicherten und unterstützt den GKV-Spitzenverband bei der Fortschreibung der Präqualifizierungskriterien und Fortbildungsmaßnahmen für Leistungserbringer.

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Heinrich Josef Krein

Heinrich Josef Krein

Teamleiter Hilfsmittel
Tel: + 49 201 8327-158
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Letzte Änderung:

02.09.2024